Einmal Abhören bitte…..

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Heute war wieder einer da…ein 81-jähriger Patient, der eher selten kommt, weil er sich bester Gesundheit erfreut.

Jetzt hat er aber einen leichten Husten, sagt zumindestens seine Frau, und deshalb soll er sich mal abhören lassen.

Also höre ich ihn ab, alles ist in bester Ordnung. Er freut sich und sagt zum Abschied: “ Dann kann ich ja weiter mein Gläschen Rotwein trinken!“

Da spricht natürlich nichts dagegen, aber ich bin doch immer wieder erstaunt, was sich die Leute so vorstellen, was ich mit meinem Stethoskop über der Lunge alles hören kann.

Pauschalen

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Heute war wieder einer da… ein 60-jähriger, der eine Begutachtung fürs Arbeitsamt brauchte.

„Sie sind ja nicht häufig da“, fange ich an: „Da müssen Sie mir erst nochmal sagen, was Sie genau für Einschränkungen haben.“

Zum Abschluß will er dann wissen: „Kriegen Sie eigentlich nur Geld, wenn ich mit meiner Karte komme?“

„Natürlich bekomme ich nur Geld, wenn Sie mit Ihrer Karte kommen, außer jetzt für dieses Gutachten. Das zahlt das Arbeitsamt. In manchen Ländern wie zum Beispiel den Niederlanden ist das anders, da ist man beim Hausarzt eingeschrieben und er bekommt eine Pauschale, auch wenn man nicht krank wird.“

„Na, dann werde ich jetzt jedes Quartal kommen, damit Sie auch etwas verdienen.“

Das ist natürlich nett gemeint. Aber ich bekomme bei einem nicht chronisch kranken Patienten unter 75 nur etwa 16 Euro pro Quartal und dafür kann er im Prinzip so häufig kommen wie er will.

Doch wie meistens ist es müßig, das auszudiskutieren und so lächle ich einfach freundlich zum Abschied.

Streptokokken

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Heute war wieder eine da……….eine 37-jährige mit einem grippalen Infekt.

„Im Kindergarten von meiner Kleinen gibt es Streptokokken“, fängt sie an: “ und jetzt fühle ich mich nicht gut.“

Ich schaue in den Hals, da ist nichts.

„Können wir nicht wenigstens einen Test machen?“ fragt sie. „Ich bin sehr beunruhigt, meine Tochter hat doch nur mich.“

Also mache ich einen Schnelltest, den die Krankenkasse nur bis 16 zahlt und deren Kosten sie selbst übernimmt. Er ist negativ.

Sie ist erstmal beruhigt und erzählt weiter: „Wissen Sie, meine Kleine, die war letzte Woche auch krank. Da waren wir beim Kinderarzt, aber der hat gar keinen Abstrich gemacht und ihr auch nichts gegegeben. Bei Halsschmerzen gebe ich ihr immer Zwiebelsaft und extra viel Knoblauch. Außerdem bekommt sie Chili und frischen Ingwer als Tee. Jetzt geht es ihr auch besser, aber wissen Sie? Seit 2 Tagen hat sie Bauchweh und Durchfall. Sind das nicht doch die Streptokokken? Nicht dass sie noch etwas am Herz bekommt.“

„Nein, das sind sicher keine Streptokokken. Die machen Halsschmerzen und keinen Durchfall!“ (Und bei dem Gemisch, was das arme Mädchen alles zu sich nehmen musste, hätte wohl jeder Durchfall bekommen.)

Memento

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Heute war ich wieder…….. bei einem meiner hochbetagten Patienten. Er ist mittlerweile 92 Jahre alt und hat sich bis vor wenigen Monaten bester Gesundheit erfreut. Auch sein Kopf war noch voll da und er schrieb Krimis und Reiseberichte, die er im Eigenverlag veröffentlichte.

Doch seit Ende des Sommers hatte er das Gefühl, dass etwas nicht stimmt. Wir haben gesucht und untersucht und nichts gefunden. Weitere Wochen vergingen und er entwickelte Bauchschmerzen. Erstmals waren jetzt auch die Laborwerte auffällig. Alles deutete auf eine Gallenkolik hin, so dass er sich überzeugen ließ, sich doch im Krankenhaus anschauen zu lassen.

Leider stellte sich dort heraus, dass er mit seinem Gefühl doch Recht gehabt hatte und ein metastasierter Darmkrebs die Ursache seiner Beschwerden ist.

Mittlerweile geht es ihm leider sehr schlecht, er ist kaum noch ansprechbar und bekommt starke Schmerzmittel, aber er ist zu hause, denn ins Krankenhaus wollte er auf keinen Fall wieder.

Vermutlich hat er nur noch wenige Tage zu leben und seine erwachsenen Enkel wollen ihn noch einmal sehen und sich verabschieden. Vor kurzem hat er das noch kategorisch abgelehnt, weil er nicht wollte, dass sie ihn so sehen.

Die Angehörigen wollen jetzt von mir wissen, was sie machen sollen, aber ich kann das auch nicht für sie entscheiden. Ich denke aber, wenn es für die Enkel wichtig ist, sich von ihrem Großvater zu verabschieden, sollte man das ermöglichen, auch wenn man nicht sicher ist, ob er das will, denn sie müssen schließlich weiterleben.

 

MEMENTO ( Mascha Kaléko)

Vor meinem eigenen Tod ist mir nicht bang,
nur vor dem Tode derer, die mir nah sind.
Wie soll ich leben, wenn sie nicht mehr da sind?

Allein im Nebel tast ich todentlang
und lass mich willig in das Dunkel treiben.
Das Gehen schmerzt nicht halb so wie das Bleiben.

Der weiß es wohl, dem Gleiches widerfuhr –
und die es trugen, mögen mir vergeben.
Bedenkt: Den eignen Tod, den stirbt man nur;
doch mit dem Tod der anderen muss man leben.

Der Hausarzt – ein Auslaufmodell

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Manchmal kommt ja alles auf einmal.

Erst ist mir vor ein paar Wochen über das Wochenende der Kühlschrank ausgefallen und Impfstoffe im Wert von mehr als 1000 Euro kaputt gegangen. Das waren vor allem die Grippeimpfstoffe, die man jetzt braucht. Dafür habe ich dann eine Rechnung von der AOK bekommen, weil ich die Impfstoffe ersetzen muss. Erstaunlicherweise waren das die Listenpreise und die Rechnung lag um mehrere hundert Euro höher als das Angebot, das mir die Apotheke gemacht hat. Das ist umso erstaunlicher, da wir Kassenärzte ja nur einen einzigen Grippeimpfstoff verwenden dürfen, für den die Krankenkassen einen besonders günstigen Preis ausgehandelt haben. Da dieser Preis aber so geheim ist, wird für die Rechnung an den Kassenarzt dann einfach der viel teurere Listenpreis verwendet. Fragt sich, wer die Differenz einsteckt.

Dann kam als nächstes eine Regressforderung hereingeflattert. D.h. ich muss (aus meinem Privatvermögen) Geld an die Krankenkassen zahlen, weil ich ein nicht verordnungsfähiges oder zu teures Medikament verordnet habe. In diesem Fall war es ein Präparat, das seit vielen Jahren verwendet wird und bei dem durch eine Neubeurteilung beschlossen wurde, dass es nicht besser als ein billigeres Medikament ist. Leider habe ich das bei meinen vielen hundert Patienten mit ihren noch viel mehr verschiedenen Medikamenten übersehen. Die Software der Krankenkassen hat diesen Fehler aber leicht aufgespürt und schickt jetzt nach knapp 2 Jahren eine Rechnung.

Ich halte sonst sehr korrekt alle Wirtschaflichkeitziele der Arzneimittelverordnung ein. Da kommt es mir schon sehr unfair vor, dass einem gleich eine Rechnung gestellt wird. Es kommt mir auch prinzipiell unfair vor, dass ich das Medikament bezahlen muss. Wo gibt es das sonst? Und besonders unfair kommt mir vor, dass ich erst nach knapp 2 Jahren darauf aufmerksam gemacht werde und meinen Fehler erst jetzt korrigieren kann (Der Patient war im Übrigen sehr gut damit behandelt, nur eben zu teuer). Ich kann also jetzt alle 3 Monate mit einer Geldforderung rechnen.

Meine Anfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung ergibt, dass ein Widerspruch sinnlos isei und ich im Übrigen noch Glückk gehabt habe. Ein Kollege, der gerade angerufen hatte, habe dieses Medikament für 5000 Euro pro Quartal aufgeschrieben. 5000 Euro jedes Quartal zurückzahlen, da kann man dann zusperren und Insolvenz anmelden.

Es gibt Tage, da kann ich wirklich gut verstehen, warum sich angesichts dieser völlig unkalkulierbaren finanziellen Risiken keiner mehr als Hausarzt niederlassen möchte.

Außerdem muss man sich immer vor Augen halten, dass das politisch so gewollt ist. Die Einzelpraxis ist ein Auslaufmodell. Praxen werden in Medizinischen Versorgungszentren zusammen gefasst, die ambulante Versorgung soll mehr und mehr von sogenannten Portalkliniken an Kliniken übernommen werden- egal wie weit man dafür fahren muss.

Dem niedergelassene Hausarzt, der einen und die Familie seit Jahren kennt, wird das Leben schwer gemacht. Er hat keine Zukunft, wird seine Praxis später nichtmal sinnvoll weitergeben können. Er ist ein Auslaufmodell.

Autofahrer

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Heute war wieder einer da……ein 78-jähriger Patient, der gerade einen längeren Krankenhausaufenthalt hinter sich gebracht hat. Er kann sich kaum auf den Beinen halten, so dass ich ihn frage, wie er denn her gekommen sei. „Na, mit dem Auto“ , antwortet er ganz entrüstet. „Ja, wer hat sie denn gefahren?“ Verwirrt schaut er mich an: „Das Auto fährt doch.“

Als nächstes kommt ein etwa 50-jähriger Mann, der etwas wegen seinem pflegebedürftigen Vater besprechen möchte. Da ich gerade schon das Autofahren im Visier habe, spreche ich ihn an: „Ihr Vater ist mittlerweile über 85 Jahre und hat diese Schwindelattacken. Er sollte wirklich nicht mehr Autofahren.“ Aber auch hier stoße ich auf taube Ohren. „Wissen Sie, wie der noch einparken kann“, sagt der Sohn und zeigt mit den Händen einen Abstand von ca. 10 cm: „In so enge Parklücken kommt er rein. Das schaffe nicht mal ich.“

Rattengift und finanzielle Offenlegungen

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Heute war wieder eine da…eine 80-jährige Patientin, bei der in den letzten Tagen eine zunehmende Unterschenkelschwellung aufgetreten war.

Mit einer Überweisung zum Angiologen hatte sie sich bei Frau Professor Gefäßexpertin vorgestellt und dort war tatsächlich eine Venenthrombose diagnostiziert worden. Das hat zur Folge, dass die Patientin mindestens für 3- 6 Monate eine Blutverdünnung nehmen muss, damit sich das Blutgerinnsel auflöst und keine Lungenembolie entsteht.

Vor einigen Jahren gab es nur Marcumar, jetzt stehen neuere Medikamente, die sogenannten NOAKs, zur Verfügung. Die ganzen Vor-und Nachteile hier darzustellen führt leider zu weit. Letztendlich ist die Wirkung vergleichbar und der Preis der neuen Medikamente natürlich um ein Vielfaches höher. Dafür entfallen die regelmäßigen Blutabnahmen.

Aus Wirtschaftlichkeitsgründen ist man deshalb von der Kassenärztlichcen Vereinigung angehalten zunächst das bekannte und viel billigere Marcumar zu verordnen. In der Realität haben Krankenhäuser (sie bekommen die NOAKs günstig in die Krankenhausapotheke) und Fachärzte wie Kardiologen und Angiologen (sie werden mit Mustern überschüttet) selten Lust den Patienten auf Marcumar einzustellen, sondern geben lieber ein NOAK und schicken den Patienten dann zurück zum Hausarzt.

So auch in diesem Fall. Die Patientin kam mit einem Muster von Frau Professor Gefäßspezialistin zurück. Ich muss dann entscheiden, ob ich ein teures NOAK weiterverschreibe, nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche, einen Regress riskiere oder ob ich mich zu einem Versuch mit Marcumar entscheiden soll. In diesem Fall bei der Patientin mit schon fortgeschrittenem Alter ist das vor allem auch medizinisch eine gute Option, weil dann die Tabletteneinnahme und Dosierung mit Bluttests kontrolliert werden kann und durch die lange Halbwertszeit auch noch Schutz besteht, wenn mal eine Tablette vergessen wird.

Meine Rückfrage bei Frau Professor Gefäßspezialistin, warum sie kein Marcumar empfohlen hätte, brachte folgende Aussagen:Wie, Sie verwenden noch dieses Rattengift (tatsächlich hat man Marcumar wegen seiner blutverdünnenden Wirkung als Rattengift verwendet)? Die NOAKs sind viel wirtschaftlicher (das ist wohl nicht ihr Ernst, wenn die Quote Marcumar/NOAK von der KV sogar als Wirtschaftlichkeitsziel formuliert wurde) und sicherer für den Patienten (tatsächlich sind weniger Gehirnblutungen aufgetreten, aber die Wirksamkeit lässt sich ja auch nicht in einem Bluttest messen). Ich kenne viele Allgemeinärzte, die gar kein Marcumar mehr verordnen und lieber an anderer Stelle etwas sparen. Am besten sprechen Sie mal mit einem Pharmavertreter, der kann Ihnen erklären, wie Sie am geschicktesten NOAKs verordnen.(Hallo? Ich spreche doch nicht mit einem Pharmavertreter, wie ich am besten sein teures Medikament verordne!)……..“

Mir fehlen die Worte und ich schaffe es nur noch, zumindestens einen schriftlichen Befund anzufordern, damit ich abgesichert bin, wenn ich mich für ein NOAK entscheide. Ob sie viel Geld von den Pharmafirmen für diese Empfehlungen kriegt?

Bei Weiterbildungen sieht man das jetzt ja manchmal, dass die Vortragenden ihre „financial disclosers“ offenlegen. Wahrscheinlich ist das Pflicht, aber die entsprechende Folie wir durchschnittlich für wenige Millisekunden gerade so lange eingeblendet, dass man „disclosers“ lesen kann.

Grundsätzlich spreche ich mit keinen Pharmavertretern, gehe möglichst nicht auf eine Fortbildung, die durch eine Pharmafirma „unterstützt“ wird und versuche pharmafreie Zeitschrifen zu lesen. Das ist nicht immer einfach.

Empfehlen kann ich dazu MEZIS-Mein Essen zahl ich selbst.

Und das wunderbare Buch von Wolfgang Schorlau: Die letzte Flucht

Die Gene

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Heute war wieder eine da……meine älteste Patientin. Sie wird in wenigen Tagen 100 Jahre alt.

Eigentlich fehlt ihr auch gar nichts. Sie erfreut sich guter Gesundheit und auch noch immer reger geistiger Aktivität. EInmal im Jahr kommt sie zum Check-up, um sich bestätigen zu lassen, dass es ihr immer noch gut geht.

Medikamente braucht sie auch nicht. Sie geht noch jeden Tag spazieren und kommt problemlos in den 2. Stock.

Diesmal erzählt sie mir, dass sie mal wieder einen Besuch in der alten Heimat gemacht hat. Ihre Cousine ist 107 Jahre alt geworden und das musste doch gefeiert werden. Da trifft sich die Familie.

Manchmal sind es doch einfach vor allem die guten Gene.

 

Kinder

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Heute war wieder eine da…….eine etwa 45-jährige Patientin, die wegen ihres 9-jährigen Sohnes kam.

„Herr Doktor, ich brauche ein Ergotherapierezept für den Maxi. Er ist jetzt doch schon neun Jahre alt und hält den Stift immer noch so verkrampft. Da schreibt er viel zu langsam. Wenn er dann nächstes Jahr aufs Gymnasium kommt und längere Aufsätze schreiben muss, dauert das viel zu lang. Da muss man unbedingt sofort etwas tun, hat die Ergotherapeutin gesagt. Das ist (sie schaut kurz auf ihren Merkzettel) eine graphomotorische Entwicklungsstörung.“

Nun bin ich ja erstens kein Kinderarzt, zweitens kenne ich mich deshalb mit Entwicklungsstörungen nicht so gut aus, drittens mag ich es gar nicht, wenn zuerst der Therapeut konsultiert wird, viertens ist das Kind nicht einmal dabei und fünftens denke ich grundsätzlich, dass jedes Kind verschieden ist und manche Dinge auch mal länger dauern können.

Also erkundige ich mich erstmal:“Was sagt denn der Kinderarzt dazu?“

„Der hat uns einfach kein Rezept ausgestellt, aber da wechseln wir auf alle Fälle. Trotzdem brauchen wir jetzt erstmal ganz schnell ein Rezept, damit nicht noch mehr Zeit verloren geht.“

„Ist er denn untersucht worden? Vielleicht gibt es noch andere Probleme. Ich kann jedenfalls auch kein Rezept ausstellen ohne , dass er von einem Spezialisten für Entwicklungsstörungen untersucht wurde.“

„Ja, aber ich kenne 1000 Kinder, die Ergotherapie bekommen.“sagt sie und rauscht aufgebracht von dannen.

Später kommt noch einmal eine Mutter, diesmal mit ihrem vierjährigen Sohn. „Der Florian spricht jetzt gar nicht mehr im Kindergarten. Die Logopädin hat gesagt, da muss man unbedingt etwas machen, sonst kein ein richtiges Stottern daraus werden. Da brauchen wir ein Rezept.“

„Ja, was sagt denn der Kinderarzt?“ “ Der schreibt das nicht auf, weil er sagt, das gibt sich wieder bis er in die Schule kommt.“

Der Meinung kann ich mich nur anschließen und frage mich, wann wir in unserer Leistungsgesellschaft aufgehört haben, unsere Kinder vor allem erstmal Kinder sein zulassen.

Urlaub

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Heute war wieder eine da…..eine knapp 50-jährige Patientin mit Bluthochdruck.

In der Praxis messen wir immer einen viel zu hohen Wert. So auch diesmal. Deshalb soll sie zuhause regelmäßig messen und die Werte mitbringen.

„Was haben Sie denn zuhause gemessen?“, frage ich sie deshalb.

Sie antwortet: „Ich habe gar nicht gemessen. Ich war doch im Urlaub.“